Workshop Prática Clínica

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Workshop Internacional de Prática Clínica baseada em Evidências.
01 e 02 de novembro 2018
Auditório do Hospital Português
inscrições no site do evento

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A nova data será divulgada em breve. Aqueles que já realizaram a inscrição terão o valor devolvido, favor aguardar contato da organização.
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Aqui no Ws Prodecida você vai aprender a como fazer buscas de artigos científicos nas bases de dados e vamos debater como fazer análise crítica de artigos científicos.

Queremos compartilhar esse momento com você!!! www.wsprodecida.com.br
Confira a programação completa no site: www.wsprodecida.com.br

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TAC semana 29/09/2018
Título: 
Sensibilidade e especificidade do FAN e do Anti-dsDNA no diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico: Uma comparação usando soro controle obtido através de indivíduos saudáveis e pacientes com múltiplos problemas médicos. (Estudo transversal – Teste diagnóstico. Revista de Alergia e Imunologia asiática, 2012) 
Dúvida Clínica 
Qual a probabilidade de um paciente saudável ou com comorbidades, sem sinais e sintomas sugestivos de doença do tecido conjuntivo, mas apresentando FAN (anticorpo antinuclear) reagente, ter de fato doença clínica? 
Cenário Clínico: 
Paciente hígido  ou com comorbidades, sem sinais e sintomas sugestivos de Lúpus Eritematoso Sistêmico ou outras doenças do tecido conjuntivo apresentando teste de screening com FAN reagente/positivo. 
Pergunta Clínica/PIRO: 
P: Pacientes adultos hígidos  ou com comorbidades, sem sinais e sintomas sugestivos de doenças do tecido conjuntivo, apresentando FAN (anticorpo antinuclear) reagente; 
I: Diagnóstico clínico (Critérios de classificação para LES) 
R: IIF (Hep -2 cells e Crithidia luciliae); O: Sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico em relação aos pacientes avaliados e diagnóstico clínico da doença 
Estratégia de Busca: 
Palavras-chave: “Antinuclear antibodies and Connective tissue diseases and Systemic lupus erythematosus and Diagnosis” •	PubMed/Medline 
Resultado: Diagnosis (Filters) - 29 revisões sistemáticas; 2515 ensaios clínicos (Data: 23.09.18) •	Biblioteca Cochrane 
Resultado: 20 ensaios clínicos (Data: 23.09.18)
Parte 2

Sumário da Evidência: 
O avaliação do referido estudo mostra que o mesmo apresenta tendência a viéses e que devemos analisá-lo cuidadosamente. O estudo se propôs analisar a especificidade e sensibilidade do FAN e do anti-dsDNA, usando como testes comparativos os critérios de classificação clínicos para diagnóstico de LES (ACR 1997) e a Imunofluorescência indireta -IIF, padrão ouro para diagnóstico laboratorial. Em relação as amostras analisadas, os indivíduos foram agrupados em três grupos – pacientes com diagnóstico de LES, indivíduos que se diziam saudáveis e que não faziam uso de medicações crônicas e pacientes com múltiplas doenças, sendo as mais prevalentes, HAS, DRC, DM, dislipidemias, insuficiência cardíaca e neoplasia, e em uso de medicações diárias. É importante observar que o autor não descreve se houve averiguação em relação aos dados relatados pelos pacientes, por exemplo se os mesmos não faziam uso de medicações ou não tinham doenças subclínicas, que pudessem substimar a avaliação. Outro fator confundidor, que pode ser observado, é o agrupamento de diversas condições médicas que analisadas no grupo em conjunto também podem subestimar a  prevalência de positividade do teste, como nas neoplasias. Os pacientes foram submetidos a avaliação pelos dois métodos diagnósticos (pacientes com sinais e sintomas sugestivos de doença do tecido conjuntivo, foram excluídos) simultaneamente e o avaliador foi cegado para os dados clínicos. A forma como os testes forem excutados e as perdas na amostra durante o estudo não foram relatas pelo autor. Em relação a análise dos resultados, pode-se aferir que a sensibilidade e a especificidade irão variar de acordo com os títulos de FAN (títulos ≥ 1:160, são considerados com maior significância clínica e diagnóstica) e Anti-dsDNA. O estudo mostra resultados de sensibilidade de 98%, 90% e 37% referentes a FAN com títulos ≥ 1:80, ≥1:160 e na-dsDNA, respectivamente. Sobre a avaliação da especificidade, o estudo divide os grupos em pacientes saudáveis e com múltiplas comorbidades: Nos pacientes saudáveis - 92% apresentaram FAN ≥ 1:80 e 96% apresentaram FAN ≥ 1:160.

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Parte 3

Nos pacientes com múltiplas comorbidades – 88% com FAN ≥ 1:80 e 94% com FAN ≥ 1:160. Analisando os resultados, observamos também que não há descrição da razão de verossimilhança no estudo, mas que essa probabilidade pode ser calculada, ajudando a avaliar a probabilidade pós-teste, através do normograma de Fagan (Vide abaixo). Estimando esses dados, é possível perceber que em pacientes saudáveis, com uma probabilidade pré-teste para LES de 0,1% (prevalência de LES na população mundial) e admitindo uma razão de verossimilhança positiva de 22,5, a probabilidade pós teste para esses pacientes é baixa, de aproximadamente 2%. Mesmo se analisarmos a prevalência encontrada no estudo, de 4% para esses pacientes, é possível encontrar uma probabilidade pós-teste de 50%. Além dos dados já comentados, é importante ressaltar que os testes não foram aplicados de forma independente, já que o FAN faz parte dos critérios de classificação para o LES (ACR 1997), o que pode, de certa forma, ter subestimado os resultados. Uma ressalva também pode ser feita em relação aos critérios classificatórios utilizados, já que no mesmo ano da publicação do estudo, foram validados os critérios do SLICC para LES, mais cautelosos em relação ao diagnóstico da doença e que poderia ter sido usado na referida publicação. 
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Parte 4

Aplicabilidade: 
O teste laboratorial para avaliação do FAN, tanto o método ELISA, quanto a IIF (padrão ouro) são acessíveis e o rastreio pode ser bem empregado na maioria dos níveis de saúde. O que deve, ser avaliado com cautela, nesse contexto, é a necessidade de solicitar o exame, já que nos grupos de pacientes estudados, o valor de probabilidade pós-teste é baixo. 
Conclusão Clínica: 
Embasado no estudo avaliado é possível concluir que nos grupos controles - indivíduos saudáveis e com múltiplas doenças, mas sem sinais e sintomas sugestivos de doenças do tecido conjuntivo, grupos estes muito semelhantes a nossa realidade clínica, não é benéfico o screening para LES com testes diagnósticos para FAN, dada a probabilidade pós-teste baixa. Mesmo no cenário descrito no estudo, onde as prevalências para a positividade do teste são mais altas, com probabilidade pós-teste entre 48 e 50%, o benefício ainda é questionado, já que esses resultados ao meu ver, não alterariam a condição clínica do paciente na prática médica diária. É importante resaltar novamente, os viéses presentes no estudo, fazendo-se necessária uma análise mais individualizada e crítica na tomada de decisão. 
Referências: 
Ramjai Wichainun, et al. Sensitivity and specificity of ANA and anti-dsDNA in the diagnosis of systemic lupus erythematosus: A comparison using control sera obtained from healthy individuals and patients with multiple medical problems. (Estudo transversal com teste diagnóstico, Revista de Alergia e Imunologia Asiática, 2012) 
Avaliador: Bianca Sales Santos 
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@ws_prodecida 
TAC disponível em www.wsprodecida.com.br
Presença confirmada do Dr. Eddy Lang (Canadá)!
Conferencista do "Guidelines International Network";
Experiência em Desenvolvimento de Diretrizes;
Adaptação de Diretrizes (Cazaquistão);
Membro do GRADE Working Group
Experiência Knowledge Translation (Colégio Americano);
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